大山健一先生への相談フォーム

  質問フォーム

(*)は必須入力項目となります

*名前:  *フリガナ:
*年齢:  *性別: Notice: Undefined index: genre in /home/u50052cg/production/app/webroot/site/ohyama/email2.html on line 298
/> 男性  Notice: Undefined index: genre in /home/u50052cg/production/app/webroot/site/ohyama/email2.html on line 308
/> 女性
*生年月日:
*住所:
*電話: - -
*メール:
パソコンのメールアドレスをご記入ください。携帯メールへは返信が届きませんのでご注意ください。

【病名について】
診断された病名を教えてください。
【症状について】
*どんな症状ですか?:
【治療法について】
勧められている(行われている)治療法を教えてください。
【ご相談の内容】
*相談したい内容を詳しく教えてください。

X 閉じる