大山健一先生への相談フォーム
質問フォーム
(
*
)は必須入力項目となります
*
名前:
*
フリガナ:
*
年齢:
*
性別:
Notice
: Undefined index: genre in
/home/u50052cg/production/app/webroot/site/ohyama/email2.html
on line
298
/>
男性
Notice
: Undefined index: genre in
/home/u50052cg/production/app/webroot/site/ohyama/email2.html
on line
308
/>
女性
*
生年月日:
年
月
日
*
住所:
*
電話:
-
-
*
メール:
パソコンのメールアドレスをご記入ください。携帯メールへは返信が届きませんのでご注意ください。
【病名について】
診断された病名を教えてください。
【症状について】
*
どんな症状ですか?:
Notice
: Undefined index: place2 in
/home/u50052cg/production/app/webroot/site/ohyama/email2.html
on line
358
【治療法について】
勧められている(行われている)治療法を教えてください。
【ご相談の内容】
*
相談したい内容を詳しく教えてください。
Notice
: Undefined index: place4 in
/home/u50052cg/production/app/webroot/site/ohyama/email2.html
on line
380
X 閉じる